¿Cuándo es necesario un trasplante de hígado? Indicaciones y criterios en adultos

El hígado tiene un funcionamiento muy complejo y es el mayor órgano del cuerpo humano. Está situado en la parte derecha del abdomen, debajo de las costillas que lo protegen, y en condiciones normales corresponde aproximadamente al 2% de nuestro peso. Es uno de los órganos vitales, sin él no es posible vivir y desarrolla más de 1.500 funciones distintas, la mayoría de las cuales son imprescindibles para la vida.

El hígado está conectado a los intestinos a través del conducto biliar, por donde circula la bilis. Puede funcionar hasta con un 80% de su tejido lesionado, pero su destrucción total conduce a la muerte de forma rápida.

La sangre le llega por la arteria hepática, que transporta la sangre con oxígeno, y la vena porta, que suministra sangre con sustancias nutritivas procedentes del estómago y de los intestinos. La sangre del hígado sale por las venas suprahepáticas.

De hecho, el hígado funciona como un gran laboratorio y sus principales funciones son:

• Produce y secreta la bilis, sustancia que participa en la digestión de los alimentos.
• Sintetiza (fabrica) muchas sustancias fundamentales para el organismo: factores de coagulación, albúmina, colesterol...
• Almacena minerales y vitaminas.
• Metaboliza los hidratos de carbono (azúcar) para mantener un nivel de glucosa correcto en sangre.
• Elimina varios fármacos y tóxicos (alcohol, sustancias tóxicas procedentes de las tripas, etc.).

Aunque el hígado es un órgano con una gran capacidad de regeneración, hay muchas enfermedades que pueden estropearlo, algunas de ellas de forma irreversible y que conllevan como única posibilidad de curación, un trasplante hepático.

Se considera indicación para trasplante hepático, cualquier enfermedad hepática terminal no tributaria de otros tratamientos o situaciones en las que el hígado sintetiza sustancias anómalas que provocan patología en otros órganos.

Muchas enfermedades que llevan al paciente a ser candidato a recibir un trasplante hepático son crónicas y tienen una evolución de años. Otras enfermedades son agudas, es decir, tienen una evolución muy rápida destruyendo las células del hígado, llamadas hepatocitos, provocando la pérdida de las funciones del órgano en días o pocas semanas.

Existen indicaciones tradicionales o clásicas, que han sido las habituales desde el principio de la existencia de los programas de trasplante hepático. Éstas serían:

• Cirrosis hepática descompensada (ascitas, hemorragia, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea...): Las etiologías o causas de la cirrosi pueden ser diversas: vírica, alcohol, inmune, metabólicas por depósitos de sustancias como grasa (enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica o MASLD), hierro (hemocromatosis) o cobre (enfermedad de Wilson)...
• Cáncer de hígado primario o secundario: Especialmente el carcinoma hepatocelular que cumpla criterios de Milán (se refiere al tamaño y número de los tumores) pero también otros tumores minoritarios como las metástasis de tumores neuroendocrinos irresecables (que no se pueden extirpar), el hemangioendotelioma epitelioide y el hepatoblastoma.
• Enfermedades de la vía biliar: como la colangitis esclerosante primaria o la enfermedad de Caroli. También algunas cirrosis tienen como etiología patología de la vía biliar (con la colangitis biliar primaria).
• Insuficiencia hepática aguda: Fallo fulminante de la función del hígado, ya sea sobre un hígado sano (hepatitis fulminante) o un hígado que ya tenía una enfermedad previa (ACLF).
• Otros: enfermedades genéticas raras o benignas como la polineuropatía amiloidótica familiar (PAF), la hiperoxalesis primaria, el déficit de alfa-1-antitripsina, la policistosis hepática... 
• Trasplante combinado: Algunos pacientes necesitan el trasplante simultáneo de dos órganos: hígado-riñón (para cirrosis con enfermedad renal crónica o fallo renal agudo sostenido), hígado-corazón o hígado-pulmón en fallos multiorgánicos específicos.

Con estas indicaciones, los resultados del trasplante hepático son muy buenos con supervivencia en nuestro país de alrededor del 92% al año y del 82% a los 5 años, similares a los mejores centros del mundo.

Sin embargo, las indicaciones han evolucionado y se han expandido significativamente en la última década hacia nuevos escenarios clínicos. A raíz de la curación masiva del VHC (una de las indicaciones clásicas más frecuentes de trasplante hepático) con los antivirales orales que se realizó a partir de 2015, el número de candidatos que necesitaban un trasplante hepático disminuyó de forma importante, lo que permitió considerar otras situaciones como tributarias de trasplante. A partir de 2019 se incorporaron nuevas indicaciones o ampliación de las anteriores para ofrecer el trasplante hepático a pacientes que también podían beneficiarse de ello, aunque con unos resultados no tan buenos pero suficientes, siempre y cuando esto no comprometiera la posibilidad de trasplantarse de los pacientes con indicaciones clásicas.

• Ampliación de las indicaciones del carcinoma hepatocelular: Se aceptan pacientes con nódulos tumorales mayores y en mayor número que superan los criterios de Milán. En Cataluña, se incorporan los criterios de BCLC- extended.
• Nuevos tipos de tumores: Colangiocarcinoma intra y extrahepático, metástasis de carcinoma colorrectal.
• Hepatitis alcohólica aguda.
• Aumento de la edad del receptor por encima de los 70 años. No debería descartarse un candidato sólo por la edad cronológica. Se evalúan pacientes hasta los 75 años si su edad biológica y comorbilidades lo permiten.

Encara que aquestes indicacions puguin semblar molt àmplies, els pacients per a trasplantament hepàtic es seleccionen molt bé i només una minoria dels que presenten aquestes patologies seran tributaris de trasplantament. En la selecció dels pacients, es consideren aspectes relacionats amb el tipus i característiques de la malaltia, el moment idoni per fer-lo i les contraindicacions que hi pugui haver per dur a terme el trasplantament.