Quan cal un trasplantament de fetge? Indicacions i criteris en adults

El fetge té un funcionament molt complex i és l’òrgan més gran del cos humà. Està situat a la part dreta de l’abdomen, sota les costelles que el protegeixen, i en condicions normals correspon aproximadament al 2% del nostre pes. És un dels òrgans vitals, sense ell no és possible viure i desenvolupa més de 1.500 funcions diferents, la majoria de les quals són imprescindibles per a la vida.

El fetge està connectat al budell a través del conducte biliar, per on circula la bilis. Pot funcionar fins amb un 80% del seu teixit lesionat, però la seva destrucció total condueix a la mort de manera ràpida.

La sang li arriba per l’artèria hepàtica, que transporta la sang amb oxigen, i la vena porta, que subministra sang amb substàncies nutritives procedents de l’estómac i del budell. La sang del fetge surt per les venes suprahepàtiques.

De fet, el fetge funciona com un gran laboratori i les seves funcions principals són:

• Produeix i secreta la bilis, substància que participa en la digestió dels aliments.
• Sintetitza (fabrica) moltes substàncies fonamentals per a l’organisme: factors de coagulació, albúmina, colesterol...
• Emmagatzema minerals i vitamines.
• Metabolitza els hidrats de carboni (sucre) per mantenir un nivell de glucosa correcte en sang.
• Elimina diversos fàrmacs i tòxics (alcohol, substàncies tòxiques procedents dels budells, etc.).

Encara que el fetge és un òrgan amb una gran capacitat de regeneració, hi ha moltes malalties que poden fer-lo malbé, algunes d’elles de forma irreversible i que comporten com a única possibilitat de curació, un trasplantament hepàtic.

Es considera indicació per a trasplantament hepàtic, qualsevol malaltia hepàtica terminal no tributària d’altres tractaments o situacions en que el fetge sintetitza substàncies anòmales que provoquen patologia en altres òrgans.

Moltes malalties que porten el pacient a ser candidat a rebre un trasplantament hepàtic són cròniques i tenen una evolució d’anys. Altres malalties són agudes, és a dir, tenen una evolució molt ràpida destruint les cèl·lules del fetge, anomenades hepatòcits, provocant la pèrdua de les funcions de l’òrgan en dies o poques setmanes.

Hi ha unes indicacions tradicionals o clàssiques, que han estat les habituals des del principi de l’existència dels programes de trasplantament hepàtic. Aquestes serien:

• Cirrosi hepàtica descompensada (ascites, hemorràgia, encefalopatia, peritonitis bacteriana espontània...). Les etiologies o causes de la cirrosi poden ser diverses: vírica, alcohol, immune, metabòliques per dipòsits de substàncies com greix (malaltia hepàtica esteatòtica associada a disfunció metabòlica o MASLD), ferro (hemocromatosi) o coure (malaltia de Wilson)...
• Càncer de fetge primari o secundari. Especialment el carcinoma hepatocel·lular que compleixi criteris de Milà (es refereix a la mida i nombre dels tumors) però també altres tumors minoritaris com les metàstasis de tumors neuroendocrins irresecables (que no es poden extirpar), l’hemangioendotelioma epitelioide i l’hepatoblastoma (en nens i joves).
• Malalties de la via biliar, com la colangitis esclerosant primària o la malaltia de Caroli. També algunes cirrosis tenen com a etiologia patologia de la via biliar (con la colangitis biliar primària).
• Insuficiència hepàtica aguda. Fallada fulminant de la funció del fetge, ja sigui sobre un fetge sa (hepatitis fulminant) o un fetge que ja tenia una malaltia prèvia (ACLF).
• Altres: malalties genètiques rares o benignes com la polineuropatia amiloïdòtica familiar (PAF), la hiperoxalosi primària, el dèficit d’alfa-1-antitripsina, la policistosi hepàtica... 
• Trasplantament combinat. Alguns pacients necessiten el trasplantament simultani de dos òrgans: fetge-ronyó (per a cirrosi amb malaltia renal crònica o fallada renal aguda sostinguda), fetge-cor o fetge-pulmó en fallades multiorgàniques específiques.

Amb aquestes indicacions, els resultats del trasplantament hepàtic són molt bons amb supervivència en el nostre país del voltant del 92% a l’any i del 82% als 5 anys, similars als dels millors centres del món.

Però les indicacions han evolucionat i s'han expandit significativament en l'última dècada cap a nous escenaris clínics. Arrel de la curació massiva del VHC (una de les indicacions clàssiques més freqüents de trasplantament hepàtic) amb els antivirals orals que es va fer a partir del 2015, el nombre de candidats que necessitaven un trasplantament hepàtic va disminuir de manera important, el que va permetre considerar altres situacions com a tributàries de trasplantament. I, a partir del 2019, es van incorporar noves indicacions o ampliació de les anteriors per oferir el trasplantament hepàtic a pacients que també se’n podien beneficiar encara que amb uns resultats no tan bons però suficients, sempre i quan això no comprometés la possibilitat de trasplantar-se dels pacients amb indicacions clàssiques.

• Ampliació de les indicacions del carcinoma hepatocel·lular. S’accepten pacients amb nòduls tumorals més grans i en nombre major que superen els criteris de Milà. A Catalunya, s’incorporen els criteris de BCLC-extended.
• Nous tipus de tumors. Colangiocarcinoma intra i extrahepàtic, metàstasis de carcinoma colorectal.
• Hepatitis alcohòlica aguda.
• Augment de l’edat del receptor per sobre dels 70 anys. No s'hauria de descartar un candidat només per l'edat cronològica. S'avaluen pacients fins als 75 anys si la seva edat biològica i comorbiditats ho permeten.

Encara que aquestes indicacions puguin semblar molt àmplies, els pacients per a trasplantament hepàtic es seleccionen molt bé i només una minoria dels que presenten aquestes patologies seran tributaris de trasplantament. En la selecció dels pacients, es consideren aspectes relacionats amb el tipus i característiques de la malaltia, el moment idoni per fer-lo i les contraindicacions que hi pugui haver per dur a terme el trasplantament.