El trabajo conjunto de la atención primaria y hospitalaria mejora significativamente el seguimiento y control de los pacientes.
El programa realiza un seguimiento coordinado y estructurado de los pacientes, asegura las transiciones, e impulsa tecnologías innovadoras
La puesta en marcha, a finales de 2016, del Programa Territorial de Atención Integrada al Paciente con Insuficiencia Cardiaca Comunitaria de la Gerencia Territorial Metropolitana Sur del ICS ha tenido como resultado una reducción del 50% en el número de hospitalizaciones, según datos recientes dados a conocer por los Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad (MSIQ) del Servicio Catalán de la Salud.
El programa lo integran los profesionales de la Unidad Multidisciplinar de Atención a la Insuficiencia Cardíaca Comunitaria (UMICO) del Hospital de Bellvitge, con especialistas de Cardiología, Medicina Interna y Urgencias, así como profesionales especialistas de la Atención Primaria Hospitalet Sur, Hospitalet Centro y el Prat de Llobregat, tanto de los centros de atención primaria como de la Unidad Funcional de atención a la Cronicidad y Complejidad. Todos ellos trabajan integradamente en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca de esta área territorial.
Los datos de los MSIQ ponen de manifiesto también que, entre 2016 y 2019, los reingresos de los pacientes de insuficiencia cardíaca durante los primeros treinta días en esta área se han reducido de un 17% a un 9%, mientras que la hospitalización evitable (índice relativo que tiene en cuenta combinadamente los reingresos y las primeras hospitalizaciones) se ha reducido un 40%.
Este programa, que tiene un liderazgo compartido entre el hospital y la atención primaria, está coordinado por el Dr. Josep Comín, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge, y la Sra. Coral Fernández Solana, adjunta a la Dirección de Atención Primaria Metropolitana Sur. Se basa en el mantenimiento de la continuidad asistencial entre el hospital y la atención primaria, poniendo un especial énfasis en el abordaje conjunto de los casos e incidiendo especialmente en el seguimiento durante los primeros días posteriores al alta, que es cuando el riesgo de recaída es más alto. Además de la actividad asistencial convencional, incluye intervenciones como la coordinación al alta, la prestación de práctica avanzada a domicilio, el seguimiento integral para detectar precozmente el paciente frágil, o actuaciones de educación y corresponsabilización del paciente, entre otras. Estas acciones son lideradas por las profesionales de enfermería del programa.
También destaca por iniciativas innovadoras como el seguimiento por telemedicina de los pacientes. Ha impulsado el ensayo clínico Hermes, el más grande que se ha emprendido en España sobre la aplicación de la telefonía móvil en la práctica médica. En esta misma línea innovadora, próximamente desarrollará un proyecto de transformación digital de su actividad que se espera que pueda repercutir en una nueva mejora de los indicadores.