L’EAP Vallirana va adequar fa un any el servei d’atenció domiciliària davant d'un model que no responia a les necessitats reals de la població que tenia identificada. Després d’un any i mig d’implementació del nou abordatge, els pacients expressen una alta satisfacció amb el nou servei. Ens ho expliquen la Marina, metgessa, i la Judit, una de les infermeres de l’equip d'atenció domiciliària.
Com va començar aquest replantejament de l’atenció domiciliària?
La direcció va identificar un problema en l’atenció domiciliària que es feia fins llavors. La dispersió territorial i la plantilla justa de professionals feia que els pacients identificats per a l'atenció domiciliària no hi tinguessin un fàcil accés i que aquesta no es correspongués a les seves necessitats reals. Així, la direcció va establir una prioritat: assegurar l’atenció als pacients més vulnerables i a aquells que, per problemes logístics o dèficits funcionals, no poguessin accedir a una atenció al centre.
Com funcionàveu fins fa un any?
El pacient de noranta anys amb poca mobilitat i un quadre de febre alta demanava atenció a domicili a les 9 del matí. La seva metgessa no podia desplaçar-se al domicili fins acabar la consulta, cap al migdia. Per tant, se li enviava un metge d’urgències. Amb aquest abordatge no asseguràvem una atenció longitudinal i moltes vegades s’acabaven activant recursos hospitalaris.
En què es diferencia el nou model de l’anterior?
Ara hi ha un equip multidisciplinari exclusivament dedicat als domicilis, amb dues infermeres, una metgessa, una gestora de casos, i el suport de la treballadora social sanitària. El pacient té assegurada una valoració o visita, si s’escau, el mateix dia, i l’abordatge és un seguiment integral: de medicina, infermeria i treball social. Ara fem moltes més visites però el consum de recursos és menor, ja que abordem moltes coses al domicili. Atenem 250 pacients de perfil complex i els oferim una atenció centrada en les prioritats i necessitats reals de la persona. És un model accessible, longitudinal i referenciat en un professional d’infermeria i de medicina.
Quins són els vostres objectius principals?
Ho podem resumir en el control de la cronicitat, la disminució de l'assistència hospitalària, i l'elaboració del Pla d'Intervenció Individualitzat Compartit.
En què consisteix aquest Pla d'Intervenció Individual Compartit?
Com que en el pacient crònic complex i amb malaltia crònica avançada el pronòstic vital és més limitat, prioritzem la qualitat de vida. D'aquesta manera, elaborem del Pla d'Intervenció Individual Compartit d'acord amb la voluntat del pacient, de manera que tot l’equip sap quines són les seves preferències en cas de descompensació.
Com feu l’abordatge?
La infermera i la metgessa fem una primera visita al domicili per realitzar una valoració geriàtrica i identifiquem les necessitats del pacient. La família ens ensenya totes les estances de la casa, i ens fixem en tots els elements que manquen o sobren, com ara una catifa o una barra de subjecció. Veiem quin tipus d’alimentació porten, parlem amb els cuidadors, veiem quines són les dinàmiques familiars, quina és la mobilitat física per la casa, la higiene, l’organització. Ens fixem en tot. Activem o reconduïm recursos sanitaris i socials.
Ens podeu il·lustrar el nou model amb un exemple?
El Manel era un pacient de 72 anys. Havia dirigit una empresa fins als 65. Tenia una diabetis molt avançada, amb afectació vascular i diverses amputacions de dits dels peus. També una malaltia de Parkinson amb afectació motora, però amb el cap molt clar. Quan tenia una urgència, anava a l'hospital, ingressava uns dies i tornava a casa. La Lourdes, la seva dona, sempre l'acompanyava. Però un dia van diagnosticar a en Manel una malaltia hematològica i el seu estat general va empitjorar molt. Cada trasllat a l'hospital per a visites implicava dos dies dolents, i va deixar de valer la pena. Llavors la Lourdes ens va demanar de fer-ho tot a casa. Ella el seguiria cuidant, i ens demanava que l'ajudéssim i l'acompanyéssim, i així es va fer. Quan en Manel va entrar en situació d'últims dies, va morir a casa amb dosis baixes de morfina i sense patiment, acompanyat de tota la família, .
Com us ha afectat la pandèmia?
Hi ha hagut una forta acceleració d'un canvi que ja s’entreveia. La gent demana prioritzar fortament la qualitat de vida en els últims anys, fins i tot més que la supervivència, i just estem començant a adaptar un sistema i uns professionals que no estàvem avesats a treballar així.
Quines reflexions en treieu, de la implantació d’aquest programa?
Amb aquest programa tenim l’oportunitat de posar el pacient al centre, de conèixer les seves preferències i de seguir-ne l'evolució. Tenim l’espai i l’accessibilitat per abordar la cronicitat complexa de millor manera. A mesura que hem anat veient quines eren les demandes de la població, hem anat modulant la nostra pràctica. Conèixer el territori ens ha facilitat molt la logística, però, tot i així, detectem noves necessitats a diari i incorporem pacients nous cada setmana. La col·laboració i l’entesa amb la gestora de casos és clau. Ens ha ensenyant com relacionar-nos amb el sistema n’hem simplificant les complexitats.
Queden coses a fer?
Queda molt a fer. Trobem que ens calen noves maneres de comunicar-nos amb l’hospital, per transmetre’ls la nostra visió enfocada a un perfil de pacient molt concret, cada vegada més prevalent, que ens demana que portem tots els recursos al domicili i que li evitem trasllats i ingressos que poden condicionar la seva qualitat de vida.