Els pediatres d’atenció primària de l’ICS disposen en la present temporada 2020-2021 de tests de diagnòstic ràpid (TDR) per a grip, VRS i adenovirus respiratori.
La grip pediàtrica no és ni tan banal ni tan benigna como es creu: la taxa d’hospitalització en nens menors de 2 anys és comparable a la del grup d'edat considerat clàssicament de risc, els majors de 65 anys. Els nens actuen com a vector fonamental en la disseminació de la malaltia a la resta de la població i, per tant, a col·lectius d’alt risc. Són els transmissors més perllongats i eficaços del virus de la grip i, de forma constant cada any (llevat de l'excepcionalitat de l’actual temporada), són el col·lectiu amb una taxa més alta d’atac de grip (de fins al 45%) en una epidèmia estacional.
La diferenciació clínica entre grip i altres infeccions virals respiratòries és difícil en nens. Aquesta dificultat està en relació inversa amb l’edat.
La possibilitat de fer un diagnòstic etiològic precís podria disminuir la taxa de reconsultes espontànies associades a un procés febril inespecífic i, per tant, el risc que aquest procés infecciós d’origen viral acabi essent estudiat amb exploracions complementàries poc rendibles, derivat al servei d’urgències de l’hospital de referència, o tractat innecesàriament amb antibiòtics, possibilitats que l’experiència mostra que augmenten en relació directa amb els dies d’evolució.
Es considera que el nen amb grip documentada presenta una baixa taxa d’infecció bacteriana greu associada, i en general es poden obviar altres exploracions complementàries, llevat de situacions especials de risc (nounats, immunodeprimits…).
El diagnòstic de grip en pacients pediàtrics a AP es fa habitualment per la simptomatologia clínica i el coneixement de l’evolució de l'epidemiologia a nivell de la comunitat, amb dades que es publiquen setmanalment i que monitoren l’evolució de la incidència de grip en els diferents grups d’edat. Això facilita el diagnòstic en pacients que presenten un quadre clínic amb la simptomatologia característica de la malaltia (febre, tos, obstrucció nasal, cefalea, miàlgies, etc.), però en els casos en els quals la simptomatologia no sigui tan evident o que per l’edat no sigui possible valorar-la, com és el cas de lactants i nens/nenes en els primers anys de vida el diagnòstic clínic és més difícil.
No obstant això, el diagnòstic “grip” s’utilitza clarament per sota de la realitat. En diferents estudis es confirma que la sensibilitat i el valor predictiu positiu del diagnòstic clínic és baix. Aquesta dificultat diagnòstica determina que sovint, en el nostre medi, el procés que motiva la consulta es diagnostiqui de virasi, febre, febre sense focus, bronquitis, o altres diagnòstics inespecífics.
El grup de Van Esso i col·laboradors ha analitzat, durant tres temporades consecutives (2016-2019), l’impacte que un TDR pot tenir en la població menor de 6 anys d’edat a l’atenció primària. Els resultats mostren una disminució en el consum d’antibiòtics entre el grup amb diagnòstic confirmat en relació amb el grup amb diagnòstic inespecífic de febre i una menor freqüentació addicional en els 10 dies posteriors al diagnòstic en els pacients amb diagnòstic confirmat.
Altres estudis recents corroboren aquestes conclusions: un TDR positiu per a grip redueix la petició d’altres proves complementàries, fins i tot en lactants menors de 3 mesos, augmenta la prescripció d’antivirals en pacients de risc, disminueix l'ús inapropiat d’antibiòtics i redueix el consum de recursos sanitaris al disminuïr la taxa de reconsulta.
Els TDR immunocromatogràfics per a grip, que són els que s’han posat a disposició dels pediatres d’atenció primària, presenten sensibilitats que comprenen un ampli rang entre el 45% i el 89%, més altes per al virus A, especialment per a l'H3N2, que per al B, i menors per als virus B del llinatge Yamagata en relació amb els del llinatge Victoria. Una metaanàlisi de 159 estudis comparatius amb PCR o cultiu, el 35% dels quals realitzats durant la pandèmia del 2009, tant en nens com en adults, va mostrar una mitjana de sensibilitat del 62.3% i una especificitat del 98%. La sensibilitat va ser més gran en nens (66,6%) i per al virus A (64,6%).
Si bé es publiquen resultats molt divergents segons els diferents kits comercials utilitzats, és probable que moltes de les diferències publicades depenguin en gran part de la tècnica de recollida i processament de la mostra. Els escovillons nasofaringis són més sensibles que el frotis nasal perquè obtenen més contingut antigènic. La menor sensibilitat està relacionada amb els escovillons faringis simples, que no haurien d’utilitzar-se. Els escovillons nasals només s’han d’utilizar en cas que els nasofaringis no siguin possibles.
El millor període per practicar el TDR està entre les 12 i les 48 hores des de l’inici de la simptomatologia, i sempre en els 4 a 5 primers dies. El límit per practicar-lo estaria a les 96 hores d’evolució en els adolescents, i a les 120 hores en els nens, que són excretors més perllongats del virus, tot i que en aquestes fases tardanes de la grip difícilment el TDR ens dona una informació rellevant que permeti prendre decisions, llevat de reforçar un diagnòstic empíric anterior i donar tranquil·litat a la família.
Abans de les 12 hores pot haver-hi falsos negatius per una càrrega antigènica insuficient. Els TDR disponibles detecten grip A, B, virus respiratori sincitial i adenovirus a partir de l'obtenció d’una sola mostra. Els proveidors son Vircell y TECIL.
En l’actual context pandèmic i davant una superposició clínica entre la Covid-19 i altres virasis respiratòries, i la posibilitat de coinfeccions, els nens que s’estudiïn per grip han de rebre simultàniament una prova diagnòstica de SARS-CoV-2.