Fístula arteriovenosa: què cal saber

Què és una fístula arteriovenosa (FAV)?

La sang circula per dins de les artèries i les venes: les artèries transporten sang des del cor cap als diferents teixits de l’organisme i les venes tornen la sang des dels teixits fins al cor.

Les artèries tenen les parets més gruixudes i són més resistents que les venes.

Quan fem una fístula arterio-venosa connectem una artèria i una vena. Això determina que la vena s'eixampli, es torni més gruixuda i augmenti el flux de sang que transporta. D’aquesta manera aconseguim un vas superficial resistent que es podrà punxar de forma repetida i amb flux suficient perquè la màquina que fa la diàlisi pugui treballar en condicions i netejar la sang del pacient.

Diferenciem entre Fístula Nativa i Fístula Protètica:

• La fístula nativa és la que es confecciona connectant directament una artèria i una vena que es troben una al costat de l’altra. És la primera opció ja que és la que acostuma a tenir millors resultats.
• La fístula protètica es confecciona interposant un segment de material protètic entre l’artèria i la vena. Utilitzem aquest accés quan no tenim una bona vena que es pugui connectar a l’artèria. Això pot passar perquè les venes dels braços són massa petites o ja s’han utilitzat prèviament. Es fa servir una pròtesi de politetrafluoroetilè (PTFE), un material plàstic utilitzat per a fer tubs que simulen els vasos sanguinis i que el cos no rebutja.

Els ronyons funcionen com un filtre, netejant la sang de les toxines que es generen al nostre cos. Quan els ronyons no funcionen bé i no netegen bé la sang, parlem de malaltia renal. La malaltia renal crònica és el terme que engloba un conjunt de malalties diverses que afecten la funció dels ronyons de forma progressiva. Es classifica en 6 estadis, segons la capacitat del ronyó per filtrar les toxines sanguínies. En els estadis finals, pot ser necessari aplicar alguna teràpia accessòria per netejar la sang.

Hi ha diferents possibilitats per substituir la funció del ronyó malalt: l’hemodiàlisi, la diàlisi peritoneal i el trasplantament renal. L’equip de nefrologia l’orientarà sobre cadascuna d’elles per a poder escollir quina serà la millor en el seu cas particular.

En el cas de realitzar hemodiàlisi caldrà accedir a la seva sang de forma repetida. Per poder-ho fer podem col·locar un catèter venós central o punxar-lo a cada sessió de diàlisi a través d’una Fístula Arterio-Venosa (FAV).

Si es planteja la realització d’una FAV el remetran a la consulta especialitzada de Cirurgia Vascular.

A la consulta, amb el cirurgià/na vascular, li farem una sèrie de preguntes per conèixer tots els seus antecedents: al·lèrgies, hàbits tòxics, malalties o intervencions quirúrgiques. També revisarem els tractaments mèdics que segueix habitualment.

Realitzarem una exploració física dirigida: mirarem com són les artèries i les venes dels braços i les cames.

Després farem una ecografia doppler per poder mesurar exactament la mida i la funció de les artèries i les venes de les millors zones per a fer la FAV.

Un cop feta aquesta valoració, li explicarem quines opcions de tractament tenim en el seu cas particular. També respondrem a tots els dubtes i preguntes que vostè ens plantegi.

Què puc fer si m’han de fer una FAV?

Si està pendent que li facin una FAV, és important que:

• No li punxin cap analítica ni via en el braç que li han indicat que faran l’accés
• Faci exercicis amb l’extremitat on li han de fer una FAV. Prémer de forma continuada una pilota d’escuma tova ajuda a què els vasos estiguin més forts i que la FAV tingui més opcions d’èxit. És recomanable fer els exercicis diàriament, almenys mitja hora al matí i mitja hora a la tarda.

Com es fa una FAV?

Hi ha diferents tipus de FAV en funció del lloc del cos on la fem i el material que necessitem. Sempre que és possible la farem al braç no dominant, per comoditat del pacient.

Quan fem una fístula nativa, fem una petita incisió al canell o al colze. Localitzem i preparem  l’artèria i la vena. A continuació, parem la circulació de la zona durant uns minuts i cosim les dues estructures amb un fil molt fi. Tot seguit obrim la circulació novament i confirmem que funciona correctament i que no hi ha pèrdues de sang. Finalment es tanca la ferida.

En acabar és normal notar una “vibració” a la zona de la ferida i de la vena receptora. Això ens indica que la FAV està funcionant correctament.

On em poden fer una FAV?

• Fístula arteriovenosa al canell: radio cefàlica o de Cimino–Brescia: És la unió entre l'artèria radial i la vena cefàlica. Es fa a través d’una incisió longitudinal d'uns 5-6cm a l'alçada del canell.
• Fístula arteriovenosa al colze: braquicefàlia, braquiobasílica i braquioperforant: És la unió entre l'artèria humeral o braquial i una de les venes que conflueixen a l'alçada del colze: la vena cefàlica, la basílica o la perforant. Es fa a través d’una incisió longitudinal d'uns 5-6cm a l'alçada de la flexura del colze.
• Fístula arteriovenosa protètica de membres superiors: Es realitzen dues ferides d'uns 3 cm cadascuna, al colze i a l’aixella, per cosir la pròtesi amb la vena axil·lar (aixella) i amb l'artèria humeral (colze).

Quina anestèsia es fa servir?

L’anestèsia és un procediment que pretén realitzar la cirurgia sense dolor.

Per poder-ho fer cal punxar una vena per on li passarem sèrum i la medicació necessària en funció de la seva situació.

El tipus d’anestèsia utilitzat es personalitza en funció de cada pacient. Generalment, utilitzem anestèsia local a la zona on hem de fer la incisió. En alguns casos utilitzem anestèsia loco-regional a través d’una punció a l’aixella que pretén dormir tot el braç.

L’ús d’anestèsia general és ocasional.

Durant l‘operació el mantindrem monitorat controlant la funció dels pulmons i del cor.

Tindré dolor després de la cirurgia?

La cirurgia de FAV no és especialment dolorosa. Hi ha molèsties a la zona de la ferida que es calmen amb la medicació indicada. És normal trobar la zona al voltant de la incisió adormida i amb alteració de la sensibilitat.

Consentiment informat

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixent la informació disponible.

Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment abans de l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

El cirurgià vascular que el visita a Consultes Externes posarà en funcionament tot un procés encaminat a fer que la seva experiència sigui el més positiva possible.

Aquest estudi inclou una analítica general, un electrocardiograma i una radiografia de tòrax. En casos determinats, depenent de les seves malalties, també caldrà fer altres estudis.

Les proves s’han d’haver realitzat dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia.

• Anàlisi de sang: li faran una analítica que inclou diversos paràmetres que ens donaran informació del seu estat de salut. És important fer-la en dejú.
  • Hemograma. Els tres paràmetres més importants són:
    • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
    • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar un procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
    • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
  • Proves de Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si el fetge no funciona bé del tot.
  • Bioquímica: mirarem com estan el sodi, el potassi i el sucre a la sang i altres mesures per saber com funcionen els ronyons o el fetge. 
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar els pulmons, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: permet comprovar el funcionament del cor, el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arítmia.
• Altres exploracions: en alguns casos li demanarem exploracions per acabar de conèixer el seu estat de salut i poder realitzar el tractament amb els millors resultats possibles.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita telemàtica amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita

• Realitzar un document preoperatori on es recull de forma acurada detalls sobre la seva salut i antecedents per preparar la cirurgia
• Li explicaran com serà l’anestèsia que li poden realitzar. Tingui en compte que normalment l'anestesiòleg que el visita telemàticament és diferent de l'anestesiòleg que l'acompanyarà a quiròfan.
• És possible que sigui necessari deixar de prendre alguns dels medicaments habituals. L’anestesiòleg li indicarà com ho ha de fer. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto® o Plavix®. És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer: generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. L’anestesiòleg li indicarà si hi alguna medicació particular que hagi de prendre amb un glop petit d’aigua el dia de la cirurgia.
• Resolució de dubtes que pugui tenir.

Rebrà una trucada des de programació quirúrgica  de l'Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) uns 7 dies abans de la intervenció quirúrgica (IQ) per concretar-ne la data i l'hora. Posteriorment, des de la unitat de recepció i preparació de pacients (URPP) rebrà una altra trucada recordatòria 1 dia abans de la IQ.

Li donaran instruccions concretes per a l'ingrés i per resoldre diferents dubtes que li puguin sorgir (com per exemple, sobre l'ingrés a l'hospital). També, podrà comunicar eventualitats que puguin alterar el seu ingrés (com per exemple un procés infecciós durant la setmana prèvia a la intervenció quirúrgica).

En cas que no pugui ingressar per qualsevol motiu, ha d'avisar com més aviat millor per poder aprofitar  l'activitat quirúrgica d'aquell dia per un altre pacient.

Què ha de fer el dia de la seva cirurgia?

Higiene:

El dia de la seva cirurgia, al seu domicili, s'ha de dutxar el cos i rentar-se els cabells amb sabó preferiblement neutre. També s'ha de raspallar les dents. Recordi no posar-se res a la pell, com per exemple: perfums, maquillatge, esmalt d'ungles o crema hidratant.

Alimentació i medicació prèvia:

Recordi que el dia de la intervenció no pot menjar ni beure res durant les 6 hores abans de la cirurgia, EXCEPTE si:

• Li han autoritzat a prendre la seva medicació abans de venir a l’hospital amb un glop petit d’aigua (generalment li haurà dit l’anestesista)
• Li han donat una beguda rica en carbohidrats que haurà de prendre seguint les instruccions que hagi rebut (generalment per part de la infermera)

Què ha de portar a l'hospital?

En una motxilla petita:

• Documentació personal: targeta sanitària, DNI/NIF
• Medicació habitual i recepta electrònica
• En cas d'utilitzar la màquina CPAP (apnees del son), ha de portar-la
• Pròtesis que li siguin imprescindibles per a l’estada (ulleres, audiòfons...)

Què NO ha de portar a l'hospital?

• Objectes de valor (joies, pírcings, targetes de crèdit  o similar)

El dia de la cirurgia, ha de venir a l'hospital el dia que li hagin dit per telèfon.

Podrà venir acompanyat si la normativa de visites no canvia. Pot consultar-la a www.bellvitgehospital.cat

Quan arribi a l'hospital, ha d'anar al servei d'admissions de la Unitat de Recepció i Preparació de Pacients (URPP), situada a la 3a planta de l'edifici principal. Un cop allà, haurà de passar la targeta sanitària per la màquina de lectura i serà avisat.

Al mostrador, haurà de detallar qui serà la persona de contacte i donar el seu nom i telèfon. Allà, li lliuraran:

• Un full d'etiquetes identificatives.
• Una polsera identificativa.
• Una polsera amb un QR.

Tot això, ho haurà de lliurar a la infermera quan entri al box.

Posteriorment haurà d’esperar fins que l’avisin per la pantalla amb el seu número i el box on haurà d’anar.

En el moment de l’admissió, també se l’informarà que ha d’entregar els seus objectes personals al seu acompanyant perquè els guardi durant tot el procés.

Durant el procés quirúrgic, el seu acompanyant estarà informat contínuament per SMS de la seva ubicació i fase del procés quirúrgic en el que es troba. En acabar la intervenció, el cirurgià l’informarà telefònicament.

Si no va acompanyat, es procedirà a custodiar les seves pertinences amb Seguretat.

Un cop li hàgim indicat el box al qual s’ha de dirigir, passarà per les següents zones:

Box d’infermeria:

Una infermera li preguntarà el seu nom i edat i el pesarà i mesurarà. Li prendrà la temperatura, comprovarà si s’ha dutxat a casa i si ha fet el dejú de 6 h indicat. En cas que porti algun objecte de valor (dentadura postissa, joies, etc.), el seu acompanyant se’n farà càrrec (si no està acompanyat, es procedirà a custodiar-ho a Seguretat).

La infermera li prendrà diferents mesures de constants mèdiques: pressió arterial, saturació d'oxigen, temperatura... En el cas que sigui necessari, li podrà prendre una mostra sanguínia. També li farà preguntes per saber si hi ha hagut alguna incidència en la preparació que es realitza a domicili prèvia a la intervenció.

Zona de vestidors:

Seguidament, es dirigirà a la zona de vestidors on l’ajudaran a posar-se la bata de quiròfan i les sabatilles. La seva roba podrà deixar-la en una zona amb guixetes o se la pot emportar el seu acompanyant.

Zona de butaques o llit:

En aquesta zona esperarà amb el seu acompanyant que arribi el zelador, que serà qui el traslladi a l'Àrea Quirúrgica de l’hospital i li expliqui al seu acompanyant on estan situades les diferents sales d'espera.

Informació als familiars mentre vostè estigui a l'àrea quirúrgica

Durant tot el procés quirúrgic, s'aniran enviant SMS als familiars, indicant on es troba el pacient en cada moment. En el cas que la cirurgia s'allargui més temps del previst, també s'informarà que el pacient continua a quiròfan. Quan acabi l'operació, el cirurgià informarà telefònicament, al familiar que vostè hagi indicat com a referent, com s'ha desenvolupat la cirurgia.

Estada al prequiròfan

A l’àrea quirúrgica, esperarà a una sala que rep el nom de prequiròfan juntament amb altres pacients que també han de ser operats de diferents tipus de cirurgies. Allà es presentarà l'anestesiòleg i el personal d'infermeria que li faran algunes preguntes abans d'entrar a quiròfan. Per motius de seguretat clínica, és probable que hi hagi preguntes que se li facin diverses vegades.

Estada al quiròfan

Al quiròfan, l’equip quirúrgic li col·locarà  uns monitors per controlar el seu estat en tot moment. També li posaran un catèter a una vena del braç o de la mà per administrar la medicació necessària.

Posteriorment, l'anestesiòleg li realitzarà la tècnica anestèsica adient per a poder procedir a la realització de la cirurgia.

Estada al recovery

Quan acabi la cirurgia, el traslladaran a la sala de recuperació postoperatòria (recovery). El recovery és una sala de recuperació postoperatòria a la mateixa àrea quirúrgica on estarà, juntament amb d’altres malalts, el temps necessari per comprovar que tot està correcte. En aquesta sala anirà despertant-se tranquil·lament de l’anestèsia. Es vigilarà que no tingui cap complicació postoperatòria i que tingui el dolor el més controlat possible administrant la medicació que sigui necessària.  Si el seu estat és l’adient, se'l traslladarà a la unitat de CMA.

Funcionament general de la planta de CMA: horaris de visita i informació als familiars

Recordi que les habitacions són compartides entre dos malalts i és important respectar el descans i la intimitat de tots els pacients que es troben en procés de recuperació a la unitat.

Iniciarà la progressió de la dieta segons el tipus d’anestèsia que li hagin administrat. No prengui res sense informar la seva infermera, no porti res de menjar de fora. Podrà estar acompanyat d’un únic familiar.

La informació als familiars serà telefònica per part del cirurgià. És important que la persona que vostè designi com a referent sigui constant, estigui pendent del telèfon i sigui el responsable d’informar a la resta de la família per evitar confusions.

En el cas de tenir necessitats especials ha d’informar a l’equip sanitari des de l’ingrés. Per exemple: pacients amb visites restringides, necessitat de suport per a entendre la informació,  voluntats anticipades especials, restriccions de transfusió, etc., i aportar la documentació adient.

Seguiment per infermeria

L’equip d’infermeria l’atendrà durant el postoperatori a la Unitat de CMA, li realitzaran les cures pertinents a l’habitació, li faran el control del dolor postoperatori, se li administrarà l’analgèsia segons protocol en cas necessari. Portarà una via venosa, posada a l’àrea de preanestèsia, per afavorir l’administració de la medicació.

L’equip d’infermera li indicarà el moment idoni per iniciar la tolerància hídrica, iniciar la seva mobilització, controlarà la primera micció i que els apòsits estiguin nets. És important seguir les recomanacions de la infermera donat que se segueix el protocol indicat per a la seva cirurgia.

Alta hospitalària

Si el postoperatori transcorre sense incidències i no presenta cap complicació, vostè marxarà al domicili el mateix dia de la intervenció. Li donaran l’alta hospitalària que consta de l’informe mèdic amb diverses pautes, se li adjuntarà un full de recomanacions, receptes necessàries i les cites per als controls postoperatoris segons la programació de seguiment de la mateixa cirurgia.

L’alta es donarà en el moment que vostè compleixi tots els criteris d’alta com són:

• Tolerància a la ingesta
• Control del dolor
• Micció espontània
• Sedestació
• Deambulació
• Que no hi hagi complicacions
• Estar acompanyat per un adult responsable (Ha de tenir en compte que només podrà marxar a casa si en el moment de l’alta hi ha un acompanyant amb vostè)

Si durant la seva estada en la unitat de CMA presenta qualsevol complicació, s’avisarà a l’equip mèdic i el valorarà, si hi ha alguna contraindicació per a poder marxar a domicili, se li assignarà un llit en una planta d'hospitalització i es quedarà ingressat fins a nou avís.

Si tot va bé, abans de marxar, rebrà un SMS al mòbil per emplenar un qüestionari enviat des del nostre servei per tal d’avaluar la seva experiència. És molt important que l’empleni vostè o amb ajuda de la seva família.

Per últim, un cop al domicili, l’equip d’infermeria de la CMA li trucarà el dia següent per saber: com es troba, si no hi ha hagut cap complicació (sagnant, febre) i si hi ha un bon control del dolor.

Entre els dies 7 i 10 del postoperatori tindreu una cita a les consultes externes de cirurgia vascular amb l'equip d'infermeria per confirmar el correcte funcionament de la fístula i revisar que la ferida no presenti complicacions. Si té punts a la ferida, es podran retirar en aquesta mateixa cita.

Entre 6-8 setmanes després de la intervenció tindrà una cita amb el Cirurgià vascular per a valorar l'evolució de l'accés.

Si la Fístula no presenta cap complicació i funciona amb normalitat no realitzem més seguiments a Consultes Externes d'Angiologia i Cirurgia vascular. El seu nefròleg li indicarà si cal alguna nova visita i gestionarà la seva programació en cas que ho consideri necessari.

La sensació de vibració a nivell de la ferida és normal i ens indica que la FAV funciona correctament. En cas d’ingrés a l’hospital per un altre motiu cal avisar el personal sanitari de la presència de la FAV.

Cal protegir la FAV de qualsevol problema, per aquesta raó cal evitar:

• Prendre la tensió arterial en el braç on s’ha realitzat la FAV 
• Fer extraccions de sang en el braç on s’ha realitzat la FAV
• Utilitzar rellotges, braçalets o roba que pugui comprimir el braç on s’ha realitzat la FAV

Activitat física

És recomanable fer exercici amb la mà de l’extremitat on hem realitzat la FAV. L’endemà de la cirurgia es pot reprendre els exercicis amb la pilota d’escuma per ajudar al desenvolupament de la FAV. Cal fer-los, com a mínim, 30 minuts al matí i 30 minuts a la tarda, cada dia.

Es pot moure el braç sense limitacions, evitant agafar pes i fer esforç físic.

Per dormir s’aconsella mantenir el braç lleugerament elevat per a prevenir la inflamació de l’extremitat.

Evitar recolzar-se sobre el braç de la FAV.

Cures

Retirar l’apòsit de la ferida a les 48 hores de la cirurgia.

Es recomana realitzar una dutxa diària i rentat de la ferida amb aigua i sabó. Després eixugar bé amb tovallola o assecador i posar-hi solució iodada. Protegir-la de frecs de roba i del sol.

Higiene personal

Es podrà dutxar normalment quan arribi a casa, però no oblidi eixugar la ferida suaument en acabar.

No se submergeixi a la banyera, platja o piscina fins que la ferida estigui totalment curada, almenys a partir del primer mes després de la cirurgia.

Begudes alcohòliques

Intenti evitar el seu consum. Sobretot eviti les begudes amb alta graduació.

Conduir

No condueixi durant el primer mes després de la intervenció i fins que no recuperi una mobilitat completa. Els primers dies no vagi sol al cotxe.

Medicació

Als papers de l’alta li indicarem la medicació recomanada.

No dubti a preguntar-nos si té qualsevol dubte.

Les següents situacions són signes d’alarma que l’hauran de fer consultar amb l’hospital o el seu centre de diàlisi habitual per a ser valorat per un metge.

Dolor

És normal tenir una mica de dolor a la zona del tall, però ha de calmar amb la medicació indicada. Si presenta dolor a la ferida o a la mà que no cedeix tot i la medicació, cal que ens consulti.

Infecció de ferida

És molt poc freqüent que es produeixi infeccions de la ferida. De tota manera, si la ferida es posa vermella, calenta, fa mal o supura, consulti a Urgències de l’hospital o al centre de diàlisi on el visitarà un especialista.

Febre

Si presenta febre de 38ºC o més cal que ens ho faci saber.

Enduriment d’alguna vena amb dolor i inflamació

Pot ser degut a que ha presentat una trombosi d’una vena.

Desaparició sobtada de la vibració

Pot ser degut a que la FAV ha deixat de funcionar

Sagnat

Si presenta sagnat abundant cal que demani ajuda i comprimeixi la zona de sagnat. Cal que avisi de forma urgent al 112 per a valoració i trasllat a l’hospital on el valorarà l’especialista.

Isquèmia

Si presenta sensació de formigueig o pèrdua de la sensibilitat de la mà, fredor i/o pal·lidesa dels dits pot ser secundari a que la FAV està rebent sang que necessita la mà. Cal que consulti al centre de diàlisi per a valoració.