Justificants prova no radiològia programada

Per tal de demanar un justificant relacionat amb la seva prova no radiològica programada, agrairíem omplís el següent formulari: 
Dades del peticionari
Relació amb el pacient
Dades del pacient
Podreu trobar la informació sobre la política de protecció de dades fent clic a l'enllaç -> Avís legal
Informació sobre el tractament de dades personals:
Base jurídica del tractament: exercici de poders públics, compliment d’obligació legal.
Responsable: Hospital Universitari de Bellvitge – Institut Català de la Salut.
Finalitat: gestionar el contacte de la ciutadania per resoldre aspectes relacionats amb la seva salut via telemàtica.
Legitimació: acceptació expressa de la política de privacitat.
Drets dels interessats/des: accés, rectificació, supressió i portabilitat de les dades, limitació i oposició al seu tractament, adreçant-vos al correu electrònic uac@bellvitgehospital.cat o al correu postal
- Hospital Universitari de Bellvitge
- Carrer de la Feixa Llarga, s/n
- 08907 L’Hospitalet de Llobregat

Els camps marcats amb son obligatoris